為了完善我市基本醫(yī)療保障制度，做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助工作，實(shí)現(xiàn)三重保障制度有效銜接，根據(jù)省文件精神和我市實(shí)際，修訂印發(fā)了《合肥市人民政府關(guān)于印發(fā)〈合肥市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉〈合肥市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法〉的通知》(合政〔2021〕2號(hào))（以下簡(jiǎn)稱“兩個(gè)辦法”），于2021年1月1日起實(shí)施，現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下：

一、出臺(tái)依據(jù)

《合肥市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》出臺(tái)依據(jù)：《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號(hào)）和《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施細(xì)則（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號(hào)）。

《合肥市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》出臺(tái)依據(jù)：《社會(huì)救助暫行辦法》、《安徽省人民政府關(guān)于貫徹落實(shí)〈社會(huì)救助暫行辦法〉的實(shí)施意見(jiàn)》（皖政〔2014〕83號(hào)）和《安徽省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》。

二、出臺(tái)背景

為了貫徹落實(shí)《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號(hào)）、《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施細(xì)則（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號(hào)）、《安徽省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》等文件精神，2019年，我市出臺(tái)了《合肥市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（合政秘〔2019〕88號(hào)）、《合肥市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》（合政辦秘〔2019〕66號(hào)），有效期均到2020年12月31日。鑒于合政秘〔2019〕88號(hào)、合政辦秘〔2019〕66號(hào)文件有效期即將于年底到期，需要根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合一年來(lái)政策制度運(yùn)行情況，重新制訂“兩個(gè)辦法”。

三、起草過(guò)程

為了做好“兩個(gè)辦法”組織起草工作，2020年9月，我局成立了起草小組，著手“兩個(gè)辦法”調(diào)研起草工作，10月份完成了“兩個(gè)辦法”征求意見(jiàn)稿。起草過(guò)程中，多次組織縣市醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究和討論，通過(guò)門(mén)戶網(wǎng)站和微信公眾號(hào)公開(kāi)征集社會(huì)公眾意見(jiàn)。12月1日，再次召集縣市醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聽(tīng)取意見(jiàn)，同步征求市財(cái)政、衛(wèi)健、民政、稅務(wù)、扶貧、殘聯(lián)等相關(guān)部門(mén)意見(jiàn)，并根據(jù)意見(jiàn)進(jìn)行了修改完善，形成“兩個(gè)辦法”送審稿。12月25日提交市政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，按照會(huì)議精神完善后印發(fā)實(shí)施。

四、主要目標(biāo)

完善合肥市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，保障參保居民在發(fā)生疾病時(shí)享有基本醫(yī)療和大病保障待遇，減輕參保居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；切實(shí)解決困難群眾基本醫(yī)療需求，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。

五、主要內(nèi)容

（一）《合肥市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》共八章三十四條，修訂的主要內(nèi)容為：

1.第七條，擴(kuò)大了參保對(duì)象范圍。將“隨在本市就業(yè)參保人員共同生活的未成年子女”和“隨在本市工作外籍專家共同生活的配偶”納入?yún)⒈?duì)象范圍，以營(yíng)造良好投資發(fā)展環(huán)境。

2.第九條，延長(zhǎng)了職工和居民醫(yī)保接續(xù)轉(zhuǎn)移辦理的時(shí)間。將停繳職工醫(yī)保接續(xù)參加居民醫(yī)保的時(shí)間由1個(gè)月內(nèi)調(diào)整為3個(gè)月，與國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定保持一致。

3.第十二條，調(diào)整了部分住院待遇。一是規(guī)范未轉(zhuǎn)診患者的報(bào)銷比例，即：未通過(guò)縣域內(nèi)最高級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)診到三級(jí)及以下、三級(jí)、省屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，醫(yī)保支付比例分別降低10、15個(gè)百分點(diǎn)，減輕縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診和省級(jí)醫(yī)院收治壓力。

4.第十三條，擴(kuò)大大額普通門(mén)診收治范圍。將大額普通門(mén)診由參保地二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。同時(shí)明確不含健康體檢費(fèi)用。

5.第十七條，對(duì)非本市戶籍參保人員（大學(xué)生除外）在本市連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)不滿3年的，設(shè)定大病保險(xiǎn)年度封頂線30萬(wàn)元，以防外省市“醫(yī)保移民”現(xiàn)象發(fā)生。

6.第二十二條，推進(jìn)分級(jí)診療，引導(dǎo)規(guī)范合理就醫(yī)。其中對(duì)急診搶救、重癥、傳染病不受轉(zhuǎn)診限制，不降低報(bào)銷比例。

（二）《合肥市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》共八章二十一條，修訂的主要內(nèi)容為：

1.第四條，資金管理增加了“適時(shí)開(kāi)展醫(yī)療救助資金市級(jí)統(tǒng)籌”內(nèi)容。

2.第五條，進(jìn)一步明確了民政部門(mén)職責(zé)，增加了殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾救助對(duì)象認(rèn)定工作。

3.第七條，增加了兩類救助對(duì)象。一是其他救助對(duì)象增加了低收入家庭老年人，與《合肥市居家養(yǎng)老服務(wù)條例》要求保持一致。二是增加了市政府確定的其他救助對(duì)象，主要是根據(jù)2008年市委、市政府相關(guān)文件精神，將取締的殘疾人正三輪營(yíng)運(yùn)車(chē)主納入救助范圍。

4.第八條，調(diào)整了救助費(fèi)用范圍。一是按照省要求明確參保繳費(fèi)實(shí)行分類補(bǔ)助，其中特困人員給予全額補(bǔ)助，其他重點(diǎn)救助對(duì)象給予定額補(bǔ)助。二是將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用救助中的慢性病門(mén)診費(fèi)用和其他重癥慢性病醫(yī)療費(fèi)用合并為慢性病門(mén)診費(fèi)用。

5.第九條，實(shí)現(xiàn)制度有效銜接。申請(qǐng)救助的醫(yī)療費(fèi)用由“個(gè)人自付合理醫(yī)療費(fèi)用”改為“個(gè)人自付醫(yī)保政策范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”，與《合肥市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》口徑保持一致。

6.第十一條，重新界定了不予救助對(duì)象。為了與民政低保認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)一致，又便于基層實(shí)際操作,將“擁有2套及以上商品房，或者擁有2套以上安置房，或同時(shí)擁有安置房及商品房”，修改為“擁有2套以上（不含2套）住宅類房產(chǎn)”。

7.第十二條，增加了不予救助情形。將“基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院個(gè)人起付費(fèi)用（門(mén)檻費(fèi)）”和“其他不屬于醫(yī)療救助范圍的”兩種情形納入不予救助范圍，增強(qiáng)操作性。

8.第十三條，規(guī)范救助審核程序。明確其他救助對(duì)象共同生活家庭成員以及家庭收入計(jì)算認(rèn)定，參照城鄉(xiāng)居民最低生活保障對(duì)象執(zhí)行，與民政部門(mén)保持一致。

9.增加第十六條、第十七條、第十八條，細(xì)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療救助對(duì)象、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員違法違規(guī)騙取醫(yī)療救助金的法律責(zé)任。

10.第十九條，增加公示管理內(nèi)容，接受社會(huì)監(jiān)督，保障醫(yī)療救助資金安全。

六、創(chuàng)新舉措

（一)《合肥市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》

1.擴(kuò)大參保對(duì)象范圍,將“隨在本市就業(yè)參保人員共同生活的未成年子女”和“隨在本市工作外籍專家共同生活的配偶及未成年子女”納入?yún)⒈７秶?

2.擴(kuò)大大額普通門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍,將符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納為大額普通門(mén)診報(bào)銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，也方便了參保人員就近就診。

3.非本市戶籍參保人員大病保險(xiǎn)設(shè)封頂線。規(guī)定“非本市戶籍參保人員（大學(xué)生除外）在本市連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)不滿3年的，大病保險(xiǎn)年度封頂線30萬(wàn)元”，防止“醫(yī)保移民”現(xiàn)象發(fā)生，維護(hù)本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬陌踩?

(二)《合肥市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》

1.困難繳費(fèi)人員參保費(fèi)用給予全額或定額補(bǔ)助。在參保費(fèi)用補(bǔ)助方面，重點(diǎn)救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用實(shí)行分類補(bǔ)助。新規(guī)定明確“特困人員給予全額補(bǔ)助，其他重點(diǎn)救助對(duì)象給予定額補(bǔ)助”。

2.放寬救助對(duì)象的限定條件。新政將住宅類房產(chǎn)不予救助條件修改為“擁有2套以上（不含2套）住宅類房產(chǎn)”，讓更多符合救助范圍的困難人員可以享受到城鄉(xiāng)醫(yī)療救助待遇。

3.加大對(duì)各類騙取醫(yī)療救助資金違規(guī)行為的打擊力度。新規(guī)增加了多個(gè)條款，細(xì)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、救助對(duì)象、經(jīng)辦人員違法違規(guī)行為的法律責(zé)任，加大了對(duì)騙取醫(yī)療救助資金的打擊力度。各類涉嫌犯罪的行為，依法移送司法機(jī)關(guān)。

七、保障措施

1.加強(qiáng)政策宣傳。依托媒體、門(mén)戶網(wǎng)站、合肥醫(yī)保微信公眾號(hào)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，積極開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保障及醫(yī)療救助政策宣傳，提高新政策知曉率。

2.加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)健、稅務(wù)、財(cái)政、民政、殘聯(lián)等部門(mén)，密切配合做好基本醫(yī)療保障、大病保障及醫(yī)療救助制度的政策銜接，協(xié)同推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保障及醫(yī)療救助等保障工作。

3.加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)。開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)，優(yōu)化服務(wù)流程，著力構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、便民快捷的醫(yī)保服務(wù)管理體系，提升醫(yī)保信息化水平，提升管理服務(wù)效能。

八、下一步工作

做好“兩個(gè)辦法”宣傳培訓(xùn)工作，切實(shí)推進(jìn)“兩個(gè)辦法”新政策落地。完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，進(jìn)一步提升醫(yī)保服務(wù)的效能和水平。加大對(duì)欺詐騙保等違法行為的打擊力度，確保醫(yī)?；鸢踩腿乇Ｕ现贫鹊钠椒€(wěn)有序運(yùn)行。